Dla Pacjentów

Żywienie pozajelitowe

Żywienie pozajelitowe to dostarczenie wszystkich niezbędnych do życia składników odżywczych, normalnie wchłanianych z przewodu pokarmowego, bezpośrednio do układu krwionośnego – z pominięciem przewodu pokarmowego. Składniki pokarmowe: białko, węglowodany, tłuszcze, elektrolity, pierwiastki śladowe i witaminy podawane są w postaci zmieszanych ze sobą roztworów – mieszanin odżywczych. Muszą mieć one jak najprostszą postać, tak by mogły je wykorzystać wszystkie tkanki, do których dotrą. Muszą być one też jałowe, ponieważ podawane są bezpośrednio dożylnie.

Mieszaniny odżywcze podaje się przez specjalne cewniki żylne, które wszczepia się do dużych żył prowadzących krew bezpośrednio do serca (centralne żywienie pozajelitowe) lub przez kaniule wprowadzane do cieńszych żył obwodowych znajdujących się np. na kończynach górnych (obwodowe żywienie pozajelitowe).

Żywienie pozajelitowe stosuje się u chorych (zarówno dzieci jak i dorosłych), u których żywienie przez przewód pokarmowy jest całkowicie niemożliwe lub niewystarczające. Gdy żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe, wszystkie składniki odżywcze muszą być dostarczone drogą pozajelitową, czyli przez żyły – mówimy wówczas o całkowitym żywieniu pozajelitowym.

Gdy przewód pokarmowy może przyjąć, strawić i wchłonąć składniki pokarmu w ilości niewystarczającej do pokrycia zapotrzebowania, to brakującą do prawidłowego funkcjonowania organizmu część składników odżywczych trzeba podać dożylnie – jest to żywienie pozajelitowe częściowe lub suplementarne.

Żywienie pozajelitowe jest stosowane w wielu szpitalach. Muszą one dysponować specjalistycznymi preparatami, sprzętem oraz możliwością szybkiej diagnostyki powikłań typowych dla tego rodzaju leczenia, a przede wszystkim muszą zatrudniać personel mający niezbędne doświadczenie w prowadzeniu leczenia żywieniowego.

Osoby, które aby nie umrzeć z głodu muszą być żywione pozajelitowo przez lata, są leczone w ten sam sposób w warunkach domowych. Metoda ta nazywa się domowym żywieniem pozajelitowym lub żywieniem pozajelitowym w warunkach domowych. Jest ono możliwe po specjalnym przeszkoleniu osoby chorej lub jej opiekunów w warunkach szpitalnych przez odpowiedzialny za ten sposób żywienia Zespół lekarsko – pielęgniarski. Szkolenie polega na dokładnym nauczeniu wszystkich czynności niezbędnych do prowadzenia żywienia pozajelitowego, a więc: sporządzania mieszanin z substancji do żywienia pozajelitowego (według receptury ustalonej przez lekarza Zespołu Żywieniowego), posługiwania się cewnikiem żylnym, podawania przez cewnik mieszanin żywieniowych, ewentualnie obsługi specjalnych pomp zapewniających odpowiednią szybkość przetaczania mieszanin. W szkoleniu tym kładzie się nacisk na jałowość (sterylność) wszystkich czynności służących przygotowaniu i przetoczeniu składników odżywczych.

Jest to bezpieczny sposób leczenia – najdłużej odżywiani w ten sposób chorzy w Polsce żyją już 18 lat. Dla tej grupy chorych żywienie pozajelitowe jest jedyną szansą na przeżycie, daje pacjentowi możliwość prawie normalnego funkcjonowania w rodzinie i w społeczeństwie. Chorzy ci utrzymują kontakty towarzyskie, chodzą do szkoły, studiują, zakładają rodziny, pracują zawodowo, podróżują (nawet do Egiptu), uprawiają sport. Na rozpowszechnienie tej metody leczenia miała wpływ świadomość, że tak samo jak niezbędne do życia jest powietrze, tak samo nie można normalnie żyć, rozwijać się i funkcjonować bez pożywienia, niezależnie od tego w jakiej formie i w jaki sposób jest ono podawane.

Żywienie enteralne

Żywienie enteralne to wspólna nazwa dla dużej grupy metod odżywiania lub leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego. Pokarm może być podawany do przewodu pokarmowego różnymi sposobami i na różnych jego poziomach. Najbardziej fizjologiczne jest żywienie doustne, bo w normalnym odżywianiu pokarm rozpoczyna swój kontakt z przewodem pokarmowym już w jamie ustnej. Chorzy, którzy z różnych powodów nie mogą być żywieni w ten sposób (zwykle z powodu braku możliwości prawidłowego połykania) otrzymują pokarm płynny wprowadzany bezpośrednio do żołądka lub do jelita cienkiego. Te dwie metody leczenia żywieniowego nazywamy odpowiednio żywieniem dożołądkowym lub żywieniem dojelitowym. Pokarm wprowadzany jest przez zgłębnik (sondę) założony przez nos do żołądka lub do jelita. Tę metodę stosuje się zwykle gdy konieczność żywienia dożołądkowego lub dojelitowego trwa względnie krótko (do kilku tygodni) podczas pobytu osoby chorej w szpitalu. Gdy żywienia tego typu potrzebne jest przez miesiące, czy lata, pokarm wprowadza się przez specjalny otwór w powłokach jamy brzusznej prowadzący do żołądka lub jelita. Dostęp ten nazywa się żołądkową lub jelitową przetoką odżywczą. Takie żywienie jest znacznie wygodniejsze i bezpieczniejsze niż długotrwałe utrzymywanie zgłębnika wprowadzonego przez nos. Ponadto wytworzenie takiej przetoki umożliwia prowadzenie żywienia enteralnego w domu chorego.

Bardzo istotnym elementem żywienia enteralnego jest rodzaj spożywanego pokarmu. Obecnie przemysł farmaceutyczny produkuje wiele gotowych do użytku diet płynnych. Różnorodny skład pozwala na ich zastosowanie u chorych, których potrzeby oraz możliwości trawienia i wchłaniania składników pokarmowych są znacznie upośledzone. Diety te zwane dietami przemysłowymi, są zwykle zbilansowane, co oznacza że dostarczają wszystkie składniki odżywcze w optymalnych proporcjach. Diety te traktuje się jak lekarstwo, a nie tylko jak pokarm w potocznym tego słowa znaczeniu. Ich odpowiednie zastosowanie (indywidualne dobranie diety o składzie specyficznym dla potrzeb i możliwości organizmu pacjenta) może zmniejszyć lub doprowadzić do ustąpienia objawów wywołanych przez źle tolerowane składniki pokarmowe znajdujące się w żywności niezmodyfikowanej, jaką zjada codziennie większość ludzi. Dobór odpowiedniej dla chorego diety płynnej zbilansowanej musi być dokonany przez lekarza znającego: charakter choroby swojego pacjenta, wydolność jego przewodu pokarmowego i skład omawianych diet. Ta metoda leczenia żywieniowego, podobnie jak wcześniej opisane żywienie pozajelitowe, umożliwia względnie normalne życie, kształcenie się i pracę ludziom zależnym od niej. Żywienie przez przetoki odżywcze znalazło zastosowanie w leczeniu chorych z różnymi chorobami neurologicznymi, którzy nie mogą samodzielnie połykać pokarmu. Dla nich jest to jedynie właściwa forma żywienia, a dla ich rodzin, czy opiekunów jest ważnym czynnikiem ułatwiającym codzienną pielęgnację, rehabilitację i karmienie.

Po co leczenie żywieniowe?

Przez wiele lat uważano, że niedożywienie, powszechne w słabo uprzemysłowionych krajach Afryki i Azji, nie występuje w rozwiniętych gospodarczo bogatych krajach zachodnich. Pod koniec lat sześćdziesiątych, kiedy do praktyki klinicznej wprowadzono ocenę stanu odżywienia, okazało się, że różnego stopnia niedożywienie występuje u około połowy chorych leczonych w szpitalach.

Niedożywienie występuje najczęściej u pacjentów w wieku podeszłym (50%), pacjentów z chorobami układu oddechowego (45%), z chorobami zapalnymi jelit (80%) i z nowotworami złośliwymi (85%). Wykazano też, że aż u 30 % chorych prawidłowo odżywionych niedożywienie rozwija się po przyjęciu do szpitala, a u 70% niedożywionych w momencie przyjęcia ulega ono dalszemu pogłębieniu w trakcie hospitalizacji. Ten sam problem występuje u dzieci. Niedożywienie, a nawet skrajne wyniszczenie może pojawić się w przebiegu różnych chorób wkrótce po urodzeniu dziecka, czyli w okresie noworodkowym, lub w późniejszym okresie jego życia. Do podstawowych przyczyn tego tzw. niedożywienia szpitalnego należą: choroba i jej skutki, takie jak niedostateczne odżywianie doustne z powodu braku apetytu, niesmaczna i niskokaloryczna dietę szpitalną, zwiększone straty substancji odżywczych w następstwie zaburzeń trawienia, wchłaniania lub przetok pokarmowych, zwiększone zapotrzebowanie spowodowane zwiększeniem przemiany materii, głodzenie podczas wykonywania badań diagnostycznych i w okresie okołooperacyjnym oraz, ze strony pielęgniarek i lekarzy, brak zainteresowania odżywianiem chorych.

Nie ulega wątpliwości, że jakość i ilość pokarmów spożywanych przez chorego i stopień pokrycia rzeczywistego zapotrzebowania białkowo-energetycznego powinny być tak samo kontrolowane, korygowane i odnotowywane jak podawane leki. Ważne jest to, co chory rzeczywiście zjada w ciągu doby. Przez krótki czas organizm może bez większych zaburzeń przetrwać brak pożywienia nawet wtedy, gdy jego potrzeby metaboliczne są większe niż normalnie. Czas przetrwania zależy od wyjściowego stanu odżywienia, przemiany materii, czasu głodzenia i wieku chorego. Jeżeli okres głodzenia przedłuża się, a straty nie zostaną w porę wyrównane, niedożywienie pogłębia się, prowadząc do śmierci chorego, a czas przeżycia zależy od wyjściowego stanu odżywienia i zużycia rezerw ustroju.

Głodzenie niepowikłane, spowodowane zmniejszeniem lub całkowitym zaprzestaniem przyjmowania pokarmu (np. anorexia nervosa, zaburzenia połykania, strajk głodowy) wyzwala reakcję obronną, w której organizm adaptuje się do braku pokarmu. Zużywa wtedy jako źródło energii przede wszystkim ustrojowe rezerwy tłuszczu a oszczędza czynnościowo ważne białko, zgromadzone przede wszystkim w mięśniach. Dzięki tej adaptacji do głodzenia okres przeżycia jest zwykle długi i zależy od zasobów ustroju. Niedożywienie zwykle rozwija się powoli przez tygodnie lub miesiące. Przywrócenie odpowiedniej podaży pokarmu pozwala na poprawę stanu odżywienia.

Głodzenie powikłane, występujące w stanach ostrych, jest dodatkowo nasilane przez ogólnoustrojową reakcję zapalną. Ten rodzaj niedożywienia rozwija się bardzo szybko, proporcjonalnie do nasilenia procesu zapalnego. Z żywieniowego punktu widzenia okres przeżycia zależy od rezerw (w tym przypadku białka) i szybkości ich zużycia. Czasem np. w okresie zakażenia nawet odpowiednie żywienie nie jest w stanie poprawić stanu odżywienia jest jednak niezbędnym elementem leczenia, gdyż zmniejsza zużycie zasobów białka, dostarcza substratów do syntezy białek ostrej fazy i gojenia, wspomaga skuteczność leczenia i wydłuża okres przeżycia, dając czas na leczenie choroby podstawowej.

Jeśli chory nie może odżywiać się wystarczająco w sposób naturalny, wskazane jest zastosowanie odżywiania “sztucznego”.

Kaniule i cewniki

Kaniule i cewniki żylne do żywienia pozajelitowego to przyrządy służące do podawania mieszanin odżywczych bezpośrednio do układu krążenia. Kaniule to cienkie plastikowe kilkucentymetrowe rurki, wprowadzane do żył obwodowych. Nie można ich utrzymywać dłużej w tej samej żyle i po 1-2 dniach kaniulę trzeba usunąć i wprowadzić nową do innej żyły. Cewniki to specjalne, cienkie kilkunastocentymetrowe lub dłuższe miękkie rurki, które wszczepia się do dużego naczynia żylnego, prowadzącego krew bezpośrednio do serca. Są często wykonane z materiału, który może być utrzymywany w organizmie osoby chorej nawet przez wiele miesięcy lub lat, nie powodując niepożądanych odczynów, czy uszkodzeń naczynia. Nazwy wielu cewników pochodzą od nazwiska ich twórcy np.cewnik Broviaca, czy Groshonga.

Co to jest port?

Port czyli TID (totally implanted device- całkowicie wszczepialne urządzenie ) to wykonana z tytanu i silikonu lub tylko z silikonu wszczepiona pod skórę komora, do której podłączony jest cewnik prowadzący do dużej żyły. W celu podania mieszaniny odżywczej należy nakłuć przez skórę plastikową membranę i wprowadzić do portu specjalną igłę (igła Hubera). Zaletą portu jest to, że w okresie przerw w podawaniu mieszaniny odżywczej jest on całkowicie schowany pod skórą, co jest niezwykle wygodne dla chorego. Wadą w porównaniu z cewnikiem jest konieczność nakłuwania skóry i brak możliwości naprawy cewnika.

Co to jest PEG?

PEG to skrót nazwy przetoki odżywczej wykonanej w celu bezpośredniego podania pokarmu do żołądka. Jego pełna nazwa to “przezskórna endoskopowa gastrostomia”. Jest to specjalny przyrząd (dość cienka odpowiednio zaprojektowana rurka) wprowadzany przez ścianę jamy brzusznej do żołądka przy pomocy gastroskopu. PEG jest zrobiony z silikonu, a więc z materiału nie dającego odczynów zapalnych, nie powodującego powstawania odleżyn przy długotrwałym kontakcie ze skórą, czy ze ścianą żołądka. Może służyć on tak długo jak jest to konieczne (miesiące, czy lata). W razie konieczności, przy uszkodzeniu PEG-u przez długotrwałe używanie, może być on łatwo wymieniany na nowy.

Kontrola stanu Pacjenta

Żywienie enteralne, a zwłaszcza żywienie pozajelitowe, to metody inwazyjne, agresywnie ingerujące w przemianę materii pacjenta. Niewłaściwie stosowane mogą prowadzić do poważnych zaburzeń i powikłań. W związku z tym konieczne jest szczegółowe kontrolowanie pacjenta leczonego tymi metodami. Kontrola pacjenta leżącego w szpitalu polega na jego codziennym badaniu, czuwaniu nad jego dostępem żylnym lub przetoką odżywczą, sprawdzaniu, czy pacjent nie gorączkuje. Niezbędne jest także sprawdzanie ilości wydalanego moczu (dobowa zbiórka moczu) i prowadzenie bilansu wodnego. Do codziennego badania należy też wykonywanie analiz laboratoryjnych krwi i moczu. Częstość wykonywania badań i ich zakres ustala lekarz w zależności od stanu pacjenta. Wyniki tych badań służą ustalaniu zmian w składzie mieszaniny odżywczej i dawkowania oraz określeniu skuteczności stosowanego leczenia.