"POSTĘPY ŻYWIENIA KLINICZNEGO"





Dla lekarzy i menadżerów ochrony zdrowi

KONTRAKTOWANIE PROCEDUR ŻYWIENIOWYCH


Zasady kontraktowania i realizacji świadczeń leczenia żywieniowego są często niezrozumiałe przez środowisko medyczne. Mnogość przepisów, ich częste zmiany powodują, że jest wiele wątpliwości w jaki sposób Ministerstwo Zdrowia i NFZ formalnie określa zasady realizacji leczenia żywieniowego.
Dlatego poniżej przedstawiam ogólne zasady kontraktowania i realizacji świadczeń leczenia żywieniowego udzielanego w szpitalach, w warunkach domowych oraz w zakładach opieki długoterminowej i hospicyjnej.
Jednocześnie pragnę Państwa poinformować, że wystąpiłem do Prezesa NFZ z prośbą o przekazanie kopii pism dotyczących leczenia żywieniowego.
Co do zasady leczenie żywieniowe może być udzielane w warunkach:
•    stacjonarnych (tj. w szpitalach, stacjonarnych zakładach opieki długoterminowej i hospicyjnej – zakładach opiekuńczo- leczniczych, zakładach pielęgnacyjno – opiekuńczych, oddziałach medycyny paliatywnej, hospicjum stacjonarnym)
•    ambulatoryjnych, czyli w warunkach domowych

To, czy świadczenie finansowane jest przez NFZ, określają tzw. rozporządzenia koszykowe opracowane przez Ministerstwo Zdrowia.
Ministerstwo Zdrowia w rozporządzeniach koszykowych i innych aktach prawnych określa ogólne zasady realizacji świadczeń medycznych. Zasady kontraktowania i szczegółowe zasady rozliczania świadczeń określa Prezes NFZ w swoich zarządzeniach.


LECZENIE ŻYWIENIOWE W SZPITALU

Ogólne zasady realizacji leczenia żywieniowego w szpitalach określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U z roku 2009 Nr 140, poz. 1143, ze zm.) http://www.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=m491&ms=0&ml=pl&mi=56&mx=0&mt=&my=131&ma=013529
W załączniku nr 1 do tegoż rozporządzenia określono, że NFZ finansuje następujące świadczenia:
•    Żywienie pozajelitowe
•    Żywienie dojelitowe

Dzięki staraniom PTŻPiD od 1 stycznia 2012 r. każdy szpital zobowiązany będzie do przeprowadzania oceny stanu odżywienia :
„§ 5a. 1. Świadczeniodawca udzielający świadczeń w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej, poddaje wszystkich świadczeniobiorców przyjmowanych do leczenia, z wyłączeniem szpitalnego oddziału ratunkowego, przesiewowej ocenie stanu odżywienia (SGA lub NRS 2002– u dorosłych, na siatkach wzrastania u dzieci i młodzieży), zgodnie z zasadami określonymi w „Standardach żywienia pozajelitowego i żywienia dojelitowego” Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego lub, w przypadku dzieci, zgodnie z zasadami określonymi przez Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego Dzieci.
2. Świadczeniobiorcy, u których stwierdzono na podstawie oceny, o której mowa w ust. 1, zwiększone ryzyko związane ze stanem odżywienia, powinni być poddani ocenie żywieniowej.”

Szczegółowe zasady realizacji i rozliczeń świadczeń określa Narodowy Fundusz Zdrowia. Te zasady na rok 2012 określa zarządzenie Prezesa NFZ Nr 72/2011/DSOZ (http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=3&dzialnr=12&artnr=4642)
Świadczenia leczenia żywieniowego są tzw. świadczeniami do sumowania, co oznacza że można je rozliczać łącznie z innymi świadczeniami (zapłata za każdy dzień żywienia otrzymywana jest oddzielnie). Wyjątek stanowi prowadzenie leczenia żywieniowego w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, gdzie koszt prowadzenia terapii żywieniowej została włączony w koszt pkt TISS (lub TISS dla dzieci). Zasady sumowania świadczeń leczenia żywieniowego określono w załączniku 1c do zarządzenia 72/2011/DSOZ.
NFZ w ramach leczenia szpitalnego finansuje następujące procedury związane z leczeniem żywieniowym:
•    Żywienie dojelitowe
•    Częściowe (niekompletne) żywienie pozajelitowe
•    Kompletne żywienie pozajelitowe
•    Żywienie pozajelitowe immunomodulujące
Każdy szpital, który realizuje świadczenia leczenia żywieniowego jest zobowiązany do prowadzenia dodatkowej dokumentacji i włączenie jej do historii choroby:
1.    Kartę kwalifikacji do żywienia pozajelitowego lub dojelitowego (załącznik 6a do zarządzenia 72/2011/DSOZ)
2.    Kartę żywienia pozajelitowego/ karta metaboliczna (załącznik nr 6b do zarządzenia 72/2011/DSOZ)
3.    Ocena stanu odżywienia NRS lub SGA (tej dokumentacji nie musi prowadzić SOR)


LECZENIE AMBULATORYJNE


Zasady i warunki realizacji leczenia żywieniowego w warunkach ambulatoryjnych (w warunkach domowych) na rok 2012 określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej W przypadku świadczeń ambulatoryjnych (http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/rmz_aos_15092011.pdf)
W odróżnieniu od świadczeń leczenia żywieniowego udzielanych w szpitalu, świadczenia domowego leczenia żywieniowego zostały opisane dość szczegółowo już w rozporządzeniu koszykowym Ministra Zdrowia. Poniżej cytuję treść rozporządzenia koszykowego Ministra Zdrowia dotyczącą świadczenia żywienia pozajelitowego w warunkach domowych i żywienia dojelitowego w warunkach domowych.

Żywienie pozajelitowe w warunkach domowych
Wymagania formalne
1) oddział szpitalny prowadzący leczenie żywieniowe;
2) apteka szpitalna;
3) poradnia prowadząca leczenie chorych żywionych pozajelitowo w warunkach

Personel
1) lekarze – lekarz specjalista w dziedzinie medycyny, w której program szkolenia do uzyskania specjalizacji obejmuje żywienie pozajelitowe, posiadający zaświadczenie o ukończeniu kursu z zakresu żywienia pozajelitowego w warunkach domowych, a w przypadku leczenia dzieci – lekarz specjalista w dziedzinie pediatrii, posiadający zaświadczenie o ukończeniu kursu z zakresu żywienia pozajelitowego w warunkach domowych, lub udokumentowany dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie pediatrii, posiadającego zaświadczenie o ukończeniu kursu z zakresu żywienia
pozajelitowego w warunkach domowych;
2) pielęgniarki – posiadające zaświadczenie o ukończeniu kursu z zakresu żywienia pozajelitowego;
3) farmaceuta – posiadający zaświadczenie o ukończeniu kursu z zakresu żywienia pozajelitowego w warunkach domowych;
4) dietetyk.

Wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną
1) sprzęt do założenia permanentnego dostępu żylnego (w sali operacyjnej z ramieniem C do śródoperacyjnej oceny położenia cewnika);
2) sprzęt do naprawy cewników permanentnych;
3) pompy infuzyjne do żywienia pozajelitowego w przypadku wskazań (dzieci, młodzież, dorośli wymagający sterowanego wlewu).

Zapewnienie realizacji badań
1) laboratoryjnych: gazometria, jonogram, glikemia, stężenie triglicerydów, cholesterolu, mocznika i kreatyniny w surowicy, białko i albuminy, bilirubina, AspAT, AlAT, GGTP, AP, morfologia, CRP, układ krzepnięcia, badanie ogólne moczu – co najmniej raz na kwartał;
2) densytometria DXA – w ciągu pierwszych sześciu miesięcy leczenia dorosłych, a następnie według potrzeb, a w przypadku leczenia dzieci według potrzeb;
3) pozostałych:
a) USG jamy brzusznej,
b) badania kontrastowe naczyń,
c) diagnostyka mikrobiologiczna
– według potrzeb.

Dostęp do badań i procedur medycznych:
1) laboratorium diagnostycznego biochemicznego, czynnego całą dobę;
2) laboratorium mikrobiologicznego z możliwością wykonywania posiewów krwi w kierunku bakterii i grzybów;
3) zakładu radiologii, czynnego całą dobę;
4) pracowni tomografii komputerowej z możliwością uwidocznienia żył centralnych;
5) pracowni densytometrycznej

Kwalifikacja pacjenta do leczenia pozajelitowego następuje w warunkach szpitalnych. Świadczenie dotyczy pacjentów, którzy z powodu braku możliwości podaży substancji odżywczych w ilości wystarczającej do utrzymania przy życiu drogą naturalną, wymagają długotrwałego podawania substancji odżywczych w sposób inny niż drogą przewodu pokarmowego.
Żywienie pozajelitowe w warunkach domowych polega na podawaniu substancji odżywczych drogą dożylną w domu pacjenta wraz z kompleksową opieką nad pacjentem, wynikającą z choroby podstawowej i prowadzonego leczenia, obejmującą:
1) przygotowanie pacjenta lub opiekunów do leczenia w warunkach domowych;
2) zapewnienie ciągłego kontaktu telefonicznego z pacjentem lub opiekunami;
3) program badań kontrolnych zgodnie z terminarzem wizyt oraz według potrzeb w:
a) poradni prowadzącej leczenie pacjentów żywionych pozajelitowo w warunkach domowych lub
b) domu pacjenta
– co najmniej raz na kwartał;
4) dostarczanie preparatów, sprzętu i niezbędnych środków opatrunkowych do domu
pacjenta;
5) zapewnienie hospitalizacji w ośrodku prowadzącym leczenie żywieniowe w przypadku podejrzenia lub wystąpienia powikłań oraz innych wskazań wymagających leczenia szpitalnego, pozostających w związku z leczeniem żywieniowym;
6) transport pacjenta do ośrodka w celu badań lub hospitalizacji w przypadku wskazań do transportu medycznego.

Żywienie pozajelitowe w warunkach domowych: podawanie białka i energii oraz elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody drogą dożylną prowadzone w domu pacjenta.
Immunomodulujące żywienie pozajelitowe w warunkach domowych: podawanie białka i energii oraz elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody drogą dożylną z dodaniem substancji modulujących działanie układu immunologicznego - glutaminy lub omega-3 kwasów tłuszczowych (w postaci oleju rybiego) w dawce nie mniejszej niż 0,2 g glutaminy/kg masy ciała/dobę lub 0,1 g oleju rybiego/kg masy ciała/dobę żywienia pozajelitowego u chorych dorosłych i 0,5 – 1 g /kg masy ciała/dobę oleju rybiego u niemowląt i małych dzieci.

Żywienie dojelitowe w warunkach domowych:
Wymagania formalne
1) dostęp do apteki szpitalnej;
2) poradnia prowadząca leczenie pacjentów żywionych dojelitowo w warunkach domowych.

Personel
1) lekarze – lekarz specjalista w dziedzinie medycyny, w której program szkolenia do uzyskania specjalizacji obejmuje żywienie dojelitowe, posiadający zaświadczenie o ukończeniu kursu z zakresu żywienia dojelitowego w warunkach domowych, a w przypadku leczenia dzieci – lekarz specjalista w dziedzinie pediatrii, posiadający zaświadczenie o ukończeniu kursu z zakresu żywienia dojelitowego w warunkach domowych, lub udokumentowany dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie pediatrii, posiadającego zaświadczenie o ukończeniu kursu z zakresu żywienia dojelitowego w warunkach domowych;
2) pielęgniarki – posiadające zaświadczenie o ukończeniu kursu z zakresu żywienia dojelitowego;
3) farmaceuta – posiadający zaświadczenie o ukończeniu kursu z zakresu żywienia dojelitowego w warunkach domowych;
4) dietetyk.

Wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną
1) zgłębniki nosowo-żołądkowe, nosowo-jelitowe;
2) sprzęt do założenia/ naprawy/wymiany przetoki odżywczej;
3) pompy do żywienia dojelitowego.

Zapewnienie realizacji badań
1) laboratoryjnych: jonogram, glikemia, mocznik i kreatynina w surowicy, białko i albuminy, bilirubina, AspAT, AlAT, GGTP, AP, morfologia, stężenie triglicerydów, cholesterolu, CRP, układ krzepnięcia, badanie ogólne moczu – co najmniej raz na kwartał;
2) pozostałych:
a) diagnostyka obrazowa, w tym USG,
b) diagnostyka mikrobiologiczna
– według potrzeb.

Dostęp do badań i procedur medycznych:
1) laboratorium diagnostycznego biochemicznego, czynnego całą dobę;
2) laboratorium mikrobiologicznego z możliwością wykonywania posiewów krwi
w kierunku bakterii i grzybów;
3) zakładu radiologii diagnostyki obrazowej, czynnego całą dobę;
4) pracowni endoskopii przewodu pokarmowego;
5) współpracującego oddziału szpitalnego.

Kwalifikacja pacjenta do leczenia dojelitowego następuje w warunkach szpitalnych lub w poradni prowadzącej leczenie żywieniowe.
Świadczenie dotyczy pacjentów, którzy z powodu braku możliwości podaży substancji odżywczych w ilości wystarczającej do utrzymania przy życiu drogą naturalną, wymagają długotrwałego podawania substancji odżywczych (diet przemysłowych) w sposób inny niż drogą doustną.
Żywienie dojelitowe w warunkach domowych polega na podawaniu - w domu pacjenta - substancji odżywczych innych niż naturalne, w dawce pokrywającej dobowe zapotrzebowanie na energię, w sposób inny niż doustnie (przetoka odżywcza, zgłębnik wprowadzony do żołądka, dwunastnicy lub jelita cienkiego), wraz z kompleksową opieką nad pacjentem, wynikającą z choroby podstawowej i prowadzonego leczenia, obejmującą:
1) przygotowanie pacjenta lub opiekunów do leczenia w warunkach domowych;
2) zapewnienie ciągłego kontaktu telefonicznego z pacjentem lub opiekunami;
3) program badań kontrolnych zgodnie z terminarzem wizyt oraz według potrzeb w:
a) poradni prowadzącej leczenie pacjentów żywionych dojelitowo w warunkach domowych lub
b) domu pacjenta
– co najmniej raz na kwartał;
4) dostarczanie preparatów, sprzętu (w tym nieodpłatne wypożyczanie pomp do żywienia dojelitowego w przypadku wskazań) i niezbędnych środków opatrunkowych do domu pacjenta;
5) zapewnienie hospitalizacji w przypadku podejrzenia lub wystąpienia powikłań leczenia oraz innych wskazań wymagających leczenia szpitalnego związanych z leczeniem żywieniowym;
6) udrożnienie lub poprawę mocowania zgłębnika lub naprawę zgłębnika lub przetoki - według potrzeb, kontrolę rtg położenia zgłębnika - według potrzeb;
7) transport pacjenta do ośrodka w celu badań lub hospitalizacji w przypadku wskazań do transportu medycznego.


Zasady kontraktowania i rozliczania świadczeń żywienia pozajelitowego i dojelitowego w warunkach domowych na rok 2012 określa Zarządzenie Prezesa NFZ Nr 67/2011/DSOZ (http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=3&dzialnr=12&artnr=4632).

Załącznik nr 3 do tegoż zarządzenia określa warunki konieczne i tzw „rankingujące” do zawarcia umowy z NFZ w zakresie żywienie pozajelitowe w warunkach domowych lub żywienie dojelitowe w warunkach domowych.

Opis świadczenia żywienie pozajelitowe w warunkach domowych znajduje się w załączniku 4E do zarządzenia 67/2011/DSOZ.
Opis świadczenia żywienie dojelitowe w warunkach domowych znajduje się w załączniku nr 4F do zarządzenia 67/2011/DSOZ.


Każdy świadczeniodawca realizujący leczenie żywieniowego w warunkach domowych jest zobowiązany do prowadzenia dodatkowej dokumentacji:
1.    „Karta dostaw - żywienie pozajelitowe w warunkach domowych” według wzoru stanowiącego załącznik nr 6 do zarządzenia 67/2011/DSOZ
2.    "Karta dostaw - żywienie dojelitowe w warunkach domowych" według wzoru stanowiącego załącznik nr 7 do zarządzenia 67/2011/DSOZ.
W § 11 treści zarządzenia 67/2011/DSOZ wskazano możliwości łącznego udzielania i rozliczania świadczeń ust. 3: „Nie dopuszcza się łącznego rozliczania świadczeń wykonywanych w warunkach domowych ze świadczeniami szpitalnymi oraz stacjonarnymi i całodobowymi świadczeniami zdrowotnymi innymi niż szpitalne udzielanymi w trybie stacjonarnym i całodobowym w odpowiednio urządzonym i wyposażonym pomieszczeniu.
Powyższe oznacza, że:
1.    Można łączyć świadczenia żywienia pozajelitowego lub dojelitowego w warunkach domowych z innymi świadczeniami realizowanymi w trybie ambulatoryjnym np. poradą specjalistyczną, świadczeniami rehabilitacyjnymi;
2.    Można łączyć świadczenia żywienia pozajelitowego lub dojelitowego w warunkach domowych z innymi świadczeniami udzielanymi w warunkach domowych np. pielęgniarska opieka długoterminowa w domu pacjenta;
3.    Nie można łączyć świadczenia żywienia pozajelitowego lub dojelitowego w warunkach domowych ze świadczeniami szpitalnymi – w czasie pobytu pacjenta w szpitalu nie można rozliczyć świadczenia
4.    Nie można łączyć świadczenia żywienia pozajelitowego lub dojelitowego w warunkach domowych ze świadczeniami stacjonarnymi w opiece długoterminowej – w czasie pobytu pacjenta w zakładzie opiekuńczo – leczniczym nie można rozliczyć świadczenia
5.    Nie można łączyć świadczenia żywienia pozajelitowego lub dojelitowego w warunkach domowych ze świadczeniami stacjonarnymi w opiece paliatywnej lub hospicyjnej – w czasie pobytu pacjenta w oddziale medycyny paliatywnej lub hospicjum stacjonarnym nie można rozliczyć świadczenia


ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNE I OPIEKUŃCZE W RAMACH OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ


Zasady realizacji leczenia żywieniowego w zakładach opiekuńczo- leczniczych i pielęgnacyjno – opiekuńczych określono w zarządzeniu Prezesa NFZ Nr 83/2011/DSOZ (http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=3&dzialnr=12&artnr=4685).
W § 8 ust. 4 pkt 1 wskazano zasady łącznego rozliczania świadczeń żywienia pozajelitowego i dojelitowego w warunkach domowych ze świadczeniami w katalogu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych:
1.    Nie można łączyć świadczeń żywienia pozajelitowego lub dojelitowego w warunkach domowych ze świadczeniami w zakładzie opiekuńczo – leczniczym i pielęgnacyjno- opiekuńczym dla dorosłych i dla dzieci (również w przypadku pacjentów wentylowanych mechanicznie)
2.    Można łączyć świadczenia żywienia pozajelitowego i dojelitowego ze świadczeniami:
a.    Zespołu długoterminowej opieki domowej
b.    Zespołu długoterminowej opieki domowej dla dzieci
c.    Pielęgnacyjnej opieki długoterminowej
W § 10 zarządzenia 83/2011/DSOZ określono szczegółowe zasady realizacji świadczeń leczenia żywieniowego u pacjentów przebywających w zakładach opiekuńczo – leczniczych i pielęgnacyjno – opiekuńczych, w tym pacjentów wentylowanych mechanicznie:
1.    „Kwalifikacja świadczeniobiorcy do żywienia:
1)    dojelitowego odbywa się w szpitalu lub w poradni prowadzącej leczenie żywieniowe;
2)    pozajelitowego odbywa się w szpitalu.
2.    Żywienie dojelitowe i pozajelitowe w zakładach opiekuńczych dotyczy świadczeniobiorców, którzy z powodu braku możliwości podawania drogą naturalną diety kuchennej, wymagają długotrwałego przewidywanego dłużej niż 30 dni, podawania substancji odżywczych, tj. białka lub źródeł białka, tłuszczów, węglowodanów, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody, w sposób inny niż doustnie przy użyciu kompletnej diety przemysłowej; ilość diety powinna być dostosowana do aktualnego zapotrzebowania białkowo-energetycznego chorego, przy czym jej ilość docelowo, w okresie nie dłuższym niż 14 dni nie może być mniejsza niż 20 kcal/kg masy ciała w przypadku osoby dorosłej.
3.    Żywienie dojelitowe może być zastosowane u chorych, u których wytworzono dostęp sztuczny do przewodu pokarmowego, gdyż nie jest możliwe odżywianie drogą doustną przy zachowanej czynności przewodu pokarmowego.
4.    Żywienie pozajelitowe jest stosowane u chorych, u których niemożliwe jest żywienie przez przewód pokarmowy; wszystkie niezbędne substancje odżywcze w przypadku żywienia pozajelitowego podawane są drogą dożylną.
5.    Chory żywiony dojelitowo i pozajelitowo powinien być monitorowany w celu oceny skuteczności leczenia, objawów niepożądanych oraz stanu zdrowia, którego zmiany mogą wymagać modyfikacji leczenia żywieniowego; monitorowanie powinno odbywać się zgodnie z indywidualnym planem leczenia i obejmować stan ogólny i stan metaboliczny chorego ze szczególną oceną tych narządów i układów, których czynność może ulec upośledzeniu z powodu prowadzonego leczenia lub choroby podstawowej.
6.    Przy żywieniu drogą inną niż naturalna, świadczeniodawca wykonuje badania zgodnie ze stanem zdrowia pacjenta, nie rzadziej niż 1 raz na 3 miesiące:
1) jonogram (sód, potas, magnez, fosfor, wapń);
2) glikemia;
3) lipidogram;
4) mocznik i kreatynina;
5) morfologia z rozmazem;
6) próby wątrobowe: Aspat, Alat, GGTP, fosfataza alkaliczna;
7) układ krzepnięcia (APTT, INR).
7.    Żywienie dojelitowe i pozajelitowe powinno być realizowane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną; rodzaje diet, zasady opieki nad dostępem do żywienia dojelitowego lub pozajelitowego oraz zasady podaży diety, a także zapobieganie, rozpoznawanie i postępowanie w przypadku powikłań powinny być zgodne ze standardami żywienia pozajelitowego i dojelitowego opracowanymi przez Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego.
8.    Przy sprawowaniu opieki dla świadczeniobiorców dorosłych i dzieci od 4 roku życia, którzy są nieprzytomni i żywieni dojelitowo lub pozajelitowo wymaga się dołączenia do dokumentacji medycznej skali Glasgow, której wzór stanowi załącznik nr 4 do zarządzenia; skalę należy wypełniać na koniec każdego miesiąca.”
Koszt prowadzenia żywienia pozajelitowego lub dojelitowego w zakładzie opiekuńczo – leczniczym i pielęgnacyjno – opiekuńczym, nie jest wliczony w koszt standardowego osobodnia. Zakład prowadząc tego typu leczenie musi stosować tzw. współczynniki korygujące. Wartość tych współczynników została określona w § 14 do zarządzenia 83/2011/DSOZ:
1.    „W przypadku świadczeniobiorców żywionych dojelitowo przez zakład opiekuńczy, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 1,5.
2.    W przypadku świadczeniobiorców dorosłych z liczbą punktów 0 w skali Barthel, którzy w ocenie skalą Glasgow zawartą w załączniku nr 4, uzyskali 8 punktów lub mniej i żywieni są dojelitowo przez zakład opiekuńczy, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 2,6. Od dnia przekroczenia 0 punktów w skali Barthel albo 8 punktów w skali Glasgow, dla wartości osobodnia nie stosuje się współczynnika korygującego 2,6.
3.    W przypadku dzieci i młodzieży, z liczbą punktów 0 w skali Barthel którzy w ocenie skalą Glasgow zawartą w załączniku nr 4, uzyskali 8 punktów lub mniej oraz dzieci nieprzytomnych do ukończenia 4 roku życia, żywionych dojelitowo przez zakład opiekuńczy, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 2,6. Od dnia przekroczenia 0 punktów w skali Barthel albo 8 punktów w skali Glasgow, dla wartości osobodnia nie stosuje się współczynnika korygującego 2,6.
4.    W przypadku świadczeniobiorców z liczbą punktów od 0 do 40 w skali Barthel żywionych pozajelitowo przez zakład opiekuńczy, w tym również nieprzytomnych, którzy uzyskali 0 w skali Barthel i do 8 punktów w skali Glasgow, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 3,5.
5.    W przypadku dzieci i młodzieży z liczbą punktów od 0 do 40 w skali Barthel żywionych pozajelitowo przez zakład opiekuńczy w tym również nieprzytomnych, którzy uzyskali 0 w skali Barthel i do 8 punktów w skali Glasgow oraz dzieci nieprzytomnych do ukończenia 4 roku życia, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 4,2.
6.    W przypadku świadczeniobiorców wentylowanych mechanicznie i żywionych dojelitowo przez zakład opiekuńczy, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 1,2.
7.    W przypadku świadczeniobiorców dorosłych wentylowanych mechanicznie i żywionych pozajelitowo przez zakład opiekuńczy, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 1,6.
8.    W przypadku dzieci i młodzieży wentylowanych mechanicznie i żywionych pozajelitowo przez zakład opiekuńczy, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 1,8.”


OPIEKA PALIATYWNA I HOSPICYJNA


Zasady realizacji leczenia żywieniowego w zakładach opieki paliatywnej i hospicyjnej określono w zarządzeniu Prezesa NFZ Nr 79/2011/DSOZ (http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=3&dzialnr=12&artnr=4666).

Zasady łącznego rozliczania świadczeń żywienia pozajelitowego w warunkach domowych lub żywienia dojelitowo w warunkach domowych określa § 8 ust. 4 zarządzenia 79/2011/DSOZ:
1.    Nie można łączyć świadczeń żywienia pozajelitowego lub dojelitowego w warunkach domowych ze świadczeniami w oddziale medycyny paliatywnej i hospicjum stacjonarnym
2.    Można łączyć świadczenia żywienia pozajelitowego lub dojelitowego w warunkach domowych ze świadczeniami w hospicjum domowym dla dorosłych i dla dzieci oraz świadczeniami w poradni medycyny paliatywnej
W § 11 zarządzenia 79/2011/DSOZ określono szczegółowe zasady realizacji świadczeń leczenia żywieniowego u pacjentów przebywających w zakładach medycyny paliatywnej i hospicyjnej:
1.    „Kwalifikacja świadczeniobiorcy do żywienia:
a) dojelitowego odbywa się w szpitalu lub w poradni prowadzącej leczenie żywieniowe,
b) pozajelitowego odbywa się w szpitalu;
2.    żywienie dojelitowe i pozajelitowe dotyczy świadczeniobiorców, którzy z powodu braku możliwości podawania drogą naturalną diety kuchennej, wymagają długotrwałego przewidywanego dłużej niż 30 dni, podawania substancji odżywczych tj. białka lub źródeł białka, tłuszczów, węglowodanów, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody, w sposób inny niż doustnie przy użyciu kompletnej diety przemysłowej; ilość diety powinna być dostosowana do aktualnego zapotrzebowania białkowo-energetycznego chorego, przy czym jej ilość docelowo (nie dłużej niż w ciągu 14 dni) nie może być mniejsza niż 20 kcal/kg masy ciała w przypadku osoby dorosłej;
3.    żywienie dojelitowe może być zastosowane u chorych, u których wytworzono dostęp sztuczny do przewodu pokarmowego, gdyż nie jest możliwe odżywianie drogą doustną, przy zachowanej czynności przewodu pokarmowego;
4.    żywienie pozajelitowe jest stosowane u chorych, u których niemożliwe jest żywienie przez przewód pokarmowy; wszystkie niezbędne substancje odżywcze w przypadku żywienia pozajelitowego podawane są drogą dożylną;
5.    chory żywiony dojelitowo i pozajelitowo powinien być monitorowany w celu oceny skuteczności leczenia, objawów niepożądanych oraz stanu zdrowia, którego zmiany mogą wymagać modyfikacji leczenia żywieniowego; monitorowanie powinno odbywać się zgodnie z indywidualnym planem leczenia i obejmować stan ogólny i stan metaboliczny chorego ze szczególną oceną tych narządów i układów, których czynność może ulec upośledzeniu z powodu prowadzonego leczenia lub choroby podstawowej;
6.    przy żywieniu drogą inną niż naturalna, świadczeniodawca wykonuje badania zgodnie ze stanem zdrowia pacjenta, nie rzadziej niż 1 raz na 3 miesiące:
a) jonogram (sód, potas, magnez, fosfor, wapń),
b) glikemia,
c) lipidogram,
d) mocznik i kreatynina,
e) morfologia z rozmazem,
f) próby wątrobowe: Aspat, Alat, GGTP, fosfataza alkaliczna,
g) układ krzepnięcia (APTT, INR);
7.    żywienie dojelitowe i pozajelitowe powinno być realizowane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną; rodzaje diet, zasady opieki nad dostępem do żywienia dojelitowego lub pozajelitowego oraz zasady podaży diety, a także zapobieganie, rozpoznawanie i postępowanie w przypadku powikłań powinny być zgodne ze standardami żywienia pozajelitowego i dojelitowego opracowanymi przez Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego.
Koszt prowadzenia żywienia pozajelitowego lub dojelitowego w zakładzie medycyny paliatywnej i hospicyjnej nie jest wliczony w koszt standardowego osobodnia. Zakład prowadzący tego typu leczenie musi stosować tzw. współczynniki korygujące. Wartość tych współczynników została określona w § 12 do zarządzenia 79/2011/DSOZ:
1.    „W przypadku świadczeniobiorców, żywionych dojelitowo przez oddział medycyny paliatywnej/ hospicjum stacjonarnym, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 1,2.
2.    W przypadku świadczeniobiorców, żywionych pozajelitowo przez oddział medycyny paliatywnej/ hospicjum stacjonarnym, dla wartości każdego osobodnia stosuje się współczynnik korygujący 1,7.”

Partnerzy